浙大二院胃管「插入脑」？医学上永远都有你想不到的发生

日期:2022-10-12

据爆料，浙二医院有医生把胃管插入病人大脑，这是怎么回事？

事情始末大致是这样：

一个做了鞍区肿瘤术后的病人（鞍区指的是颅底鞍区，位于颅中窝正中，形似马鞍状，所以称之为鞍区，包括垂体窝、鞍结节等部位），由于脑积水等原因入住医院（入院时意识状态如何没有标明），8月27日因为水电解质紊乱需要经鼻插胃管，插胃管过程估计不是很顺利，病人有出血现象（可能是鼻出血，原病史描述不清），并且有发生癫痫，然后昏迷。

第二天做头颅CT（做头颅CT原因不明，可能是为了明确大脑情况），发现胃管已经插到了颅内。下列是病人家属贴出来的当时CT报告：

头颅CT所见：鞍区肿瘤术后改变，颅底局部骨质缺如，经鼻可见一管腔经鞍底进入颅内，盘曲于脑室周围，头端位于右侧枕叶，周围见放射状金属伪影，脑室扩张，积血/液/气。

从这张CT报告来看，确定胃管是插入大脑内无疑了。胃管怎么能进入大脑呢？从我们的常识来看，多数医生都会感到不可思议。

因为插胃管一般都是从鼻腔进入，通过鼻咽腔转入食管，再进入胃脏。但这个病人的胃管是怎么进入大脑的呢？

关键就在于，病人是做过鞍区肿瘤手术的。刚刚我们讲了，鞍区是颅内的一个区域，鞍区长了肿瘤（比如垂体腺瘤或者鞍区脑膜瘤等），比如这样的（图片来源网络，非本病人所有）：

鞍区肿瘤手术，很多是可以通过鼻腔-蝶窦入路手术切除的。为什么要经过鼻腔进入大脑呢？为什么不直接开颅呢？看这个图大家就明白了：

很明显了，病人由于鞍区长了肿瘤（具体不详），通过鼻腔进入颅底做了手术。术后才放的鼻胃管。

由于鼻腔顶部那块很薄的颅骨有了破损（手术时切开的），并且可能还没愈合，这时候插胃管，尤其是含有导丝的比较坚韧鼻空肠管是完全有可能不小心捅破这个骨质伤口，进入大脑的，就好像这样：

所以，对于颅底骨折、颅底手术后的病人来说，胃管是真的有可能进入大脑的，这种并发症罕见，但并非不可能。因为鼻腔和大脑真的只有一骨之隔，而且这块骨质是很薄的。

曾经就有病例报道CT：鼻胃管从鼻腔进入，穿破了颅底骨质（病人也是中枢神经肿瘤，做了手术，颅底存在骨质缺损），这根胃管是含有导丝的，比较坚韧，穿破颅底骨质后，进入大脑、穿过脑干，竟然随着脊髓一路往下走，经过病人颈段脊髓、胸段脊髓，一路在脊柱里面行走，简直匪夷所思。

所以胃管进入大脑还是有可能的。但有个前提条件，就是颅底骨质缺失，胃管才有可能趁虚而入。

现在我们再来回顾一下，经鼻胃管置入的禁忌症有哪些？

浙二这个病人，是有鞍区肿瘤手术史的，而且应该时间隔得不是很久（家属没有具体说明），伤口没有完全愈合。这时候医生或者护士直接给经鼻插了胃管（或者鼻空肠管，搞不清楚），我们现在没办法确切知道当事医生护士有没有询问相关禁忌症的病史，或者有没有考虑到颅底损伤最好不要插胃管这回事（只是相对禁忌症，不是绝对禁忌症）。

而且操作完成后，还要判断胃管是否位于胃内吗，临床上一般都会采取以下几个方法常规检查：

（1）用注射器抽吸胃管，如果有胃液或者胃内容物抽出，证明胃管已经进入胃腔。

（2）听诊器放在剑突下，用注射器向胃管内注入空气10-30ml，如果能听到气过水声，表明胃管已进入胃腔。

（3）将胃管末端进入水中，若见多量气泡自管口溢出，则表明胃管已经误入气道，应立即拔出，重洗置入。

浙二医院次给病人插完了胃管，到底有没有常规检查胃管是否位于胃内，我们也不得而知。

如果操作后有进行常规判断（那三个办法），理论上是能发现问题的，因为胃管进入了大脑，末端不在胃腔，这时候你用听诊器放在剑突下（同时给胃管注气）是不可能听到气过水声的。

至于是否属于医疗事故，在我看来，这当然是医疗事故（仅仅个人看法，具体要看司法鉴定机构和法院的判定），没什么好说的了。我们中国医院那么多、病人那么多、操作那么多，从客观规律来说，医疗事故是没办法完全避免的，发生了就要承认，虽然我们尽可能避免发生，所有程序的制定就是为了病人安全、为了避免事故发生，但它还是发生了。这说明要么是程序不够完善，要么是执行者没有严格执行程序。

常在河边走，哪能不湿鞋。临床操作需慎之又慎，毕竟病人把生命交给我们。当然还是要加强一些操作的理论学习，很多临床医护人员对操作的适应症把握的很牢，毕竟在生死攸关的时候，也没有绝对禁忌症，所以对禁忌症的把握上并不是全部掌握，说来惭愧，如果不是因为出现这次胃管插入脑的事件，还不知道颅底骨折是经鼻胃管置入的禁忌症（相对禁忌症）。作为临床的一个案列，分享共勉。

但一个医生护士一时的错误也不能否定他/她一辈子工作的结果，他/她今天是事故的肇事者，说不定昨天却是病人的救护神，也不能因为这个事故就否定这个医院不行，更不能否定全部医疗同行的努力，需要客观看待这些问题。当然，对于病人和家属来说，这都是灾难，我们局外人没有感同身受，所以我们就等医疗鉴定的结果吧，是过错那就惩罚就道歉就赔偿，然后想办法杜绝类似事件发生，这才是我们应对过错的正确态度。

临床工作太忙，麻痹大意的思想要不得。一定要注意安全，保护病人也是在保护自己。

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